사고경위 및 확인서

단과대학 시행일자	20 . . .

학 생 처 접수일자	20 . . .

단 과 대 학	담 당	파트장	팀 장	학(원)장

학 생 처	담 당	팀 장	처 장

대 학(원)		학과 (부)				학 년
학 번		성 명			생년월일
주 소					연 락 처
사고발생일	20 . . . 시 분		사고발생 장 소
사 고 명			부상부위
사고당사자 사고경위진술 (7줄 이상 볼펜으로 기재)
	학생 본인 : 인
수업담당교수(지도교수) 사고경위 확인
	수업담당교수(지도교수) : 인

학 생 처 장  귀 하

※ 사고경위 및 확인서를 작성한 후 보험청구 서류를 구비하여 단과대학(원) 행정팀에 서류일체를 제출하여 주시기 바랍니다.(상해사고만 해당됨)

※ 보험청구 서류 : 보험금청구서, 재학증명서 원본, 병원진단서 원본, 치료비영수증 원본, 의료비 비급여 상세내역 원본, 학생통장 사본, 학생본인 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 중 1개 선택)

※ KB단체전용콜센터 : ☎1544-1616 → 2번(상담원연결) → 상담원에게 학생정보 제공 후 상담

발 신 : 한양대학교 ERICA캠퍼스 학생처 학생지원팀 (☎ 031-400-4305)